Durante muito tempo acreditou-se que se a mulher que tivesse sido submetida a uma cesárea, caso engravidasse outras vezes, novamente teria que passar por outras cesáreas.
Aliás, até hoje em dia, muitas pessoas ainda acreditam nisso: “Uma vez cesárea, sempre cesárea!”
Entretanto, estudos realizados a partir de 1960 sugerem que a mulher que teve uma cesárea e deseja um parto vaginal na sequencia deve ter uma “prova de trabalho de parto após cesariana”, ou seja, deve-se esperar o trabalho de parto para verificar a viabilidade de um parto normal, para que se analise a possibilidade de um parto vaginal após cesárea, ou VBAC - Vaginal Birth After Cesarean (em inglês).
Tais estudos datam do século passado, mas muitos médicos não acompanharam as atualizações posteriores e continuam praticando uma medicina baseada em teorias improváveis, experiências individuais, ideologias e crendices populares.
Podemos pensar que essa medicina, que ainda muitos profissionais praticam, é o oposto da Medicina Baseada em Evidências (MBE), movimento médico que se baseia na aplicação do método científico a toda prática médica, no qual as evidências equivalem a provas científicas.
Na Medicina Baseada em Evidências, a prática da medicina deve se pautar em um contexto em que a experiência clínica seja integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica a fim de melhorar a qualidade da assistência médica.
Assim, considerando a necessidade de se adotar a “prova de trabalho de parto” para as mulheres que tiveram uma cesárea e desejam um parto normal posterior, deve-se atentar para estudos mostrando que a partir de 24 meses o risco de ruptura da cicatriz cesariana é o mesmo apresentado pelas mulheres que não tem cicatriz.
Pensando nesse mesmo risco, verificou-se ser um pouco maior para cesariana abaixo de 2 anos, porém ainda não é um impeditivo para a prova de trabalho de parto.
De qualquer forma, outros estudos também apontam que se o intervalo entre a cirurgia e o parto normal for maior que 18 meses, a chance de sucesso de um parto normal é maior.
Com base no exposto, devemos considerar que o risco de ruptura do útero é o grande problema que pode ocorrer durante a prova de trabalho de parto após uma cesárea, o que culminará em uma cesariana de emergência, entretanto, conforme já apontado, esse risco é o mesmo para as mulheres que não tem a cicatriz, caso o intervalo entre a cirurgia e o parto seja maior do que 24 meses.
Esse risco de ruptura uterina pode ser relacionado, em parte, ao tipo de incisão uterina durante a primeira cesariana:
- incisão uterina transversal anterior tem o menor risco de ruptura (0,2% a 1,5%).
- incisões uterinas verticais ou em forma de “T” têm um maior risco de ruptura uterina (4% até 9%).
Importante salientar que não há diferença na condução do parto de uma mulher que se submete a uma prova de trabalho de parto após cesarianas ou uma primigesta (primeira gestação), já que a ausculta fetal na fase ativa do trabalho de parto, bem como a monitorização eletrônica fetal, podem e devem ser utilizados.
Na prova de trabalho de parto, caso seja necessária indução do trabalho de parto, os medicamentos utilizados devem ser utilizados com cautela, uma vez que podem aumentar o risco de ruptura uterina.
Ressalta-se que no caso de necessidade de indução fora de trabalho de parto, ou seja, de ser necessário iniciar o trabalho de forma não espontânea, estudos recomendam a utilização de métodos mecânicos, como sondas foley ou balões especialmente confeccionados para o colo de útero, uma vez que prostaglandinas estão contraindicadas para preparo cervical.
Já as mulheres que foram submetidas a 2 cesáreas, pesquisas apontam que é muito mais seguro se submeter a prova de trabalho de parto do que a uma terceira cirurgia.
No caso de já ter 3 ou mais cesáreas, deve-se avaliar criticamente caso a caso, com o amparo de uma equipe médica baseada em evidências científicas, para verificar a melhor forma de nascimento, levando-se em conta que o maior risco nesse caso, o de ruptura uterina, pode acontecer tanto no parto vaginal quanto em uma nova cesárea.
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